L’ittero ostruttivo
Con il termine ittero ostruttivo s’indica una sindrome clinico-umorale determinata dalla riduzione del flusso biliare in qualsiasi punto del suo percorso, dall’epatocita alla papilla di Vater. In funzione della sede anatomica dell’alterazione, la colestasi può essere intraepatica se l’ostruzione meccanica risiede nell’epatocita o nei dotti intraepatici ed extraepatica se l’ostruzione interessa i dotti epatici principali. Questa sindrome è caratterizzata dalla presenza di aumento degli indici sierici della colestasi, quali bilirubina, gamma glutamiltransferasi e fosfatasi alcalina, con modesto o assente aumento delle transaminasi. Sul piano strettamente fisiopatologico essa determina: turbe emocoagulative per difetto di assorbimento di vitamina K e per un deficit funzionale dell’epatocita, assenza di sali biliari nell’intestino con la loro azione batteriostatica, che provoca endotossiemia che a sua volta causa importanti alterazioni emodinamiche nel rene e quindi danno renale da vasocostrizione non sempre reversibile, e coagulazione intravasale disseminata (CID). A ciò si aggiunge un’alterazione della risposta immunitaria cellulare e umorale da traslocazione batterica dovuta all’alterazione della barriera mucosa intestinale che predispone alle complicanze settiche. In ultima analisi la condizione di colestasi determina delle turbe fisiopatologiche che se prolungate conducono al danno renale prima ed alle più complesse alterazioni funzionali multiple d’altri organi ed apparati, che configurano il quadro classico della MOF. Di fronte ad un paziente che presenti un profilo bio-umorale enzimatico di tipo colestatico è di primaria importanza la raccolta di una precisa e dettagliata anamnesi riguardo l’esordio del quadro clinico, le abitudini e l’uso di farmaci. Uno studio morfologico epatobiliare mediante ecografia è in grado di fornire una sufficiente informazione riguardo la presenza di dilatazione delle vie biliari extraepatiche o nella dimostrazione di dilatazione distrettuale intraepatica per presenza di malattia focale o parenchimale. Lo studio ultrasonografico è molto più sensibile nella visualizzazione di una malattia litiasica, mentre la CT è migliore nella visualizzazione della malattia pancreatica. La CPRE rappresenta invece la metodica di scelta sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico (estrazione dei calcoli, posizionamento di endoprotesi) in presenza di ostruzione della VBP. Quando invece il quadro clinico-anamnestico ed imaging orienta verso una colestasi intraepatica, una biopsia epatica permette di definire la natura della malattia presente (cirrosi biliare primitiva, epatite cronica colestatica, colangite, epatite granulomatosa). I progressi in campo diagnostico consentono di etichettare con sufficienti margini di sicurezza gli itteri colostatici di natura chirurgica da quelli epatocellulari. La diagnostica preoperatoria consente inoltre di discriminare nella maggior parte dei casi gli itteri di natura non tumorale, riconducibili essenzialmente alla litiasi coledocica e alle stenosi infiammatorie, da quelli di natura neoplastica. Il trattamento chirurgico deriverà dalla sede e dalla natura dell’ostruzione biliare, come pure dalle condizioni generali del paziente, dall’entità e dalle modalità di insorgenza dell’ittero. Negli itteri di natura neoplastica (neoplasie delle vie biliari e stenosi biliari secondarie a neoplasie pancreatiche) una resezione curativa è possibile solo nel 15-20% dei casi. Nei pazienti non suscettibili d’exeresi le endoprotesi hanno modificato sostanzialmente l’approccio terapeutico in considerazione del ridotto trauma e della netta riduzione delle complicanze e della degenza: esse trovano precise indicazioni per inoperabilità locale o a distanza evidenziate dalla diagnostica pre-operatoria (ecocolordoppler, TC spirale, ecc), nei pazienti anziani o ad elevato rischio operatorio. Argomento di controversia è l’utilizzazione del drenaggio pre-operatorio. Nella valutazione del rischio operatorio che si associa ad elevata mortalità operatoria in chirurgia epato-bilio-pancreatica è dimostrato infatti che il tasso di bilirubinemia costituisce un fattore prognosticamente determinante nei pazienti operati per ittero ostruttivo. Il drenaggio biliare pre-operatorio che può costituire di per sé l’unica terapia nei tumori non operabili o nei pazienti a rischio, può divenire in tal modo l’unica alternativa ai procedimenti palliativi chirurgici.