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Le fistole perianali

Qualora le fosse stata fatta già la diagnosi di fistola anale/perianale a seguito di un improvviso dolore piuttosto intenso in corrispondenza della regione anale, se a questi sintomi si fossero aggiunte la febbre, un’irregolare funzione intestinale (diarrea), è naturale preoccuparsi, interessarsi, alla propria situazione di salute.
È necessario ottenere una diagnosi di certezza sul motivo che ha causato la fistola e/o l’ascesso. Molte possono essere le cause che possono provocare la formazione di un ascesso e/o di una fistola anale/perianale.
Il suo medico di fiducia sarà a sua disposizione per i passi successivi indispensabili per raggiungere la diagnosi definitiva, indirizzarla allo specialista per le successive proposte terapeutiche.

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Fig. 1 Fistole complesse in paziente portatore di Morbo di Crohn

Che cosa è una fistola perianale? Andiamo per ordine

La fistola è un nuovo collegamento tubulare che viene a formarsi tra due visceri o tra un viscere e la cute. Questo tipo di evenienza può realizzarsi a seguito di un ascesso, di una raccolta di materiale purulento, che tende poi a cronicizzarsi e come risultato dell’infezione forma il collegamento tubulare cronico. Questa fistola inizia solitamente dalla parete del retto nella sua porzione interna più vicina all’ano e potrà raggiungere la cute nelle vicinanze dell’ano e/o della regione genitale e/o del gluteo. Tale collegamento avrà quindi un’apertura primaria (interna) nell’ano o retto e continua verso l’apertura secondaria (esterna) nella cute perianale. L’apertura primaria, interna, solitamente s’identifica in corrispondenza di una ghiandola anale.
Come già in precedenza accennato le fistole possono essere anche espressione di malattie come il morbo di Crohn (fig. 1) o altre malattie infiammatorie intestinali, malattie neoplastiche, traumi, o in relazione alla conseguenza di trattamenti terapeutici come la radioterapia, la malattia diverticolare, la tubercolosi ed altre infezioni locali.

Quali sono i sintomi?

I sintomi più frequenti sono il dolore, la sensazione di tumefazione dolente, la cute potrà apparire più calda ed arrossata, si noterà un aumento del dolore toccando la zona infiammata, a volte questa tumefazione può aprirsi in un piccolo punto e permettere la fuoriuscita di materiale giallo a volte maleodorante (pus) con talvolta la presenza di sangue. La quantità di liquido potrà variare (fuoriuscite di piccole o abbondanti quantitativi di pus e sangue). Una volta che si realizza questa evenienza il dolore se presente tende a ridursi ed anche la febbre tende ad attenuarsi. Le fistole anali (fistole dell’ano) sono generalmente causate da precedenti ascessi anorettali caratterizzati da un drenaggio cronico di pus o feci da un’apertura formatasi sulla pelle.
La visita medica dello specialista è indispensabile per pianificare le iniziali procedure terapeutiche, e per la corretta pianificazione temporale e metodologica di quali indagini diagnostiche saranno necessarie per il singolo caso. Esistono diverse indagini che possono essere eseguite: ecografia, ecografia transrettale, risonanza magnetica, eventuale manometria anorettale, rettoscopia. Ogni indagine ha la sua indicazione e timing in funzione del soggetto, della storia clinica, dell’evoluzione.

 

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Fig. 2 Schema della regione anatomica anale e perineale

Come avviene la guarigione?

Raramente la guarigione avviene spontaneamente, di rado le fistole anali guariscono da sole.
Talvolta gli antibiotici sono efficaci nel trattamento iniziale dell’infezione che esita in una fistola anale, tuttavia, per la maggior parte delle fistole anali si deve intervenire con procedure più aggressive. Se il problema non viene affrontato, sia pur solo consultando un medico, è possibile che tale condizione possa aggravarsi, aumentando il numero delle fistole che possono coinvolgere anche altre strutture vicine.

Il medico quindi è indispensabile sia per identificare il problema, per decidere l’immediata terapia, se opportuna, per la decisione del percorso diagnostico più giusto per il singolo paziente e solo alla fine anche per il progetto di trattamento terapeutico più corretto.

Capiamo insieme la regione di cui stiamo parlando e la malattia che dovrà essere curata. Lo schema anatomico della regione è il seguente (fig. 2) che potrà in seguito essere utilizzata per capire dove si formano le fistole e la loro successiva classificazione.

Quanti tipi di fistole anali esistono?

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Fig. 3 Schema anatomico del tratto distale del retto e dell’ano, i tragitti dei vari tipi di fistola anale sono evidenziati in nero.

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Fig. 4 Possibile distribuzione delle fistole. A: orifizio interno, B: orifizio esterno.

Esistono diverse classificazioni delle fistole anali. Io propongo questa, piuttosto semplice per tutti, classificazione che si basa sulla posizione della fistola e i sui rapporti con il muscolo sfintere coinvolto (Fig. 3 e 4).
1) Le fistole superficiali non attraversano lo sfintere interno o esterno;
2) Le fistole intersfinteriche sono generalmente confinate allo sfintere interno e si possono estendere verso l’alto (cieche) e verso il basso fino alla cute perianale. Queste fistole possono aprirsi anche nel retto;
3) Le fistole transfinteriche attraversano lo sfintere interno ed esterno, nell’area tra il canale anale e la cute perianale;
4) Le fistole soprasfinteriche attraversano lo sfintere interno, passano verso l’alto attorno allo sfintere esterno sopra il muscolo puborettale, quindi possono dirigersi verso il basso nella fossa ischiorettale e fino alla cute;
5) Le fistole extrasfinteriche, sono le più rare (2%) d5) i tutte le fistole anali, sono purtroppo le più complesse da trattare. Attraversano la fossa ischiotrettale e l’elevatore dell’ano e fuoriescono dal retto.

Quali possono essere gli esami diagnostici proponibili?

La decisione, la scelta e la strategia dell’ordine in cui verrà proposta l’esecuzione degli esami diagnostici in presenza di una fistola o di ascesso perianale sarà materia peculiare del medico a cui vi affiderete. Questa decisione verrà presa dopo il rilevamento di una accurata storia clinica, dopo un’accurata visita medica e dopo una esplorazione rettale.

Gli esami che potranno essere proposti sono:

1) endoscopia/rettoscopia/colonscopia: potrà essere più o meno limitata nella sua estensione in relazione alla età all’anamnesi;

2) ecografia pelvica e transrettale: è un esame poco invasivo, potrà essere utile per scoprire e localizzare la presenza di eventuali raccolte ascessuali, sarà utile inoltre perché potrà identificare e descrivere i tramiti fistolosi (Fig. 5a, 5b, 6 e 7);

3) RX fistolografia: è un esame utile ad identificare e “fotografare” la mappa dei tramiti fistolosi che dovranno essere trattati. È un esame, utilizzando apparecchiature radiologiche di nuova generazione, poco invasivo (Fig. 8);

4) RMN fistolografia: è un esame che fornisce la mappatura dei tramiti fistolosi utilizzando una tecnologia più moderna e non invasiva (Fig. 9);

5) 6) TAC: viene utilizzata solitamente per lesioni ascessuali in atto, per definirne la localizzazione, i confini e i rapporti con gli organi vicini Fig. 11.

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Fig. 5a Sonda ecografica in regione perineale

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Fig. 5b Schema dello studio ecografico per via perineale

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Fig. 6 Ecografia transrettale immagine schematica.

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Fig. 7 Ecografia transrettale che mostra un tramite fistoloso.

Rx fistolografia

Fig. 8 Rx fistolografia che mostra un tramite fistoloso con un lago di mezzo di contrasto periviscerale.

RMN-fistolografia

Fig. 9 RMN fistolografia: Fistola transfinterica complessa (freccia)

TAC-pelvica

Fig. 10 TAC pelvica. Presenza di ascesso e tramite fistoloso (frecce)

Quali sono i trattamenti che possono essere proposti?

Lembo di avanzamento o Flap (endorettale/endoanale)
Si tratta di pulire in modo accurato la zona con una adeguata “abrasione” del tessuto che costituisce la fistola e dalla “costruzione” di un lembo di tessuto vascolarizzato che andrà ad occupare lo spazio della fistola. Tale procedura comporta un’elevata possibilità di incontinenza (35%).

Fistulotomia
Con questo intervento si sezione daala porta interna a quella esterna per tutta la sua lunghezza il tramite fistoloso. Questo tipo d’intervento è preferito per le fistole semplici (la numero 1 della classificazione sopra riportata). Con questa procedura la complicanza relativa all’incontinenza è piuttosto limitata. Tale tecnica è sconsigliata per le fistole transfinteriche alte (la numero 3 della classificazione sopra riportata) o le altre fistole complesse per l’elevata incidenza di incontinenza causata dall’incisione dei muscoli dello sfintere anale.

Posizionamento di setone
Tale procedura viene utilizzata in presenza di infezione ed anche in presenza di fistole transfinteriche (la numero 3 della classificazione sopra riportata). Può essere anche un intervento temporaneo che prepara la zona per altri interventi definitivi. Il solo trattamento con setone non in tensione non talvolta non porta a guarigione il soggetto.

LIFT (ligation of intersphinteric fistula tract) Legatura del tratto intersfinterico della fistola
Questa procedura, mediante una incisione permette di poter raggiungere la fistola nello spazio intersfinterico, una volta isolata la fistola, questa viene legata. Sebbene la tecnica LIFT preveda la conservazione funzionale dello sfintere, i risultati funzionali dopo la dissezione dei tessuti non conferma completamente i presupposti teorici.

Colla di fibrina
L’introduzione attraverso il canale della fistola di un composto chiamato per semplicità colla di fibrina, con l’obbiettivo di sigillare il condotto, ha dei presupposti particolarmente interessanti vista la semplicità della procedura, l’assenza di compromissione della regione sfinteriale, la scarsa invasività ed un decorso post operatorio particolarmente agevole. Tuttavia questa tecnica non esclude la recidiva della fistola o una sua riapertura a breve distanza dal trattamento. Studi clinici hanno purtroppo constatato la scarsa efficacia di questo trattamento per la guarigione delle fistole anali.

VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment)
Nuova tecnica proposta nell’onda della chirurgia endoscopica/mininvasiva, consiste nel identificare e seguire il tramite fistoloso mediante un endoscopio di piccole dimensioni e trattare il canale fistoloso mediante diatermocoagulazione sotto visione, viene inoltre chiusa la porta interna. Sotto il punto di vista tecnico e concettuale è estremamente interessante e convincente. I risultati che si osservano e discutono durante i convegni e congressi specialistici non forniscono un supporto, per ora, accettabile in termini di risultati positivi. Potrebbe essere, nel tempo e con i dovuti aggiustamenti, una tecnica del futuro

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Fig. 11 Schema di posizionamento del plug nel trattamento di una fistola transfinterica. Il disco è nel lume del canale anale, le “code” fuoriescono a livello cutaneo e passano lungo il decorso del tramite fistoloso

Utilizzo di plug riassorbibile
La tecnica prevede un approccio che tende a ridurre al minimo gli svantaggi relativi agli approcci chirurgici conservativi dello sfintere anale (posizionamento di setone) utilizzando un sistema costituito da un dispositivo totalmente riassorbibile che permette sia il drenaggio (come il setone) che la stimolazione del processo di cicatrizzazione e quindi la chiusura della fistola senza provocare o aggravare il disconfort al paziente. I risultati sono estremamente positivi sia sotto il punto di vista della guarigione sia per la ridotta o assente riscontro di incontinenza (Fig. 11).

E dopo la diagnosi?
Se il medico specialista dovesse consigliarle l’intervento chirurgico, saranno utili queste informazioni successive.

Preparazione all’intervento
Anche se l’intervento non necessita, sia pur raramente, di anestesia generale, solitamente si richiede al paziente di sospendere di fumare, perché il fumo aumenta il rischio d’infezione, alcuni medici consigliano di assumere farmaci lassativi e praticare nei giorni che precedono il ricovero una dieta ricca di fibre. Verrà richiesto inoltre di digiunare almeno sei ore prima del trattamento chirurgico. Qualche ora prima dell’intervento verrà consigliato/eseguito un piccolo clistere di pulizia.
Il medico le avrà già spiegato il tipo d’intervento previsto, la sua personale esperienza su tipo d’intervento, le varie possibili modifiche in corso le complicanze e gli eventi avversi. Subito dopo il ricovero le sarà richiesto di firmare un consenso informato in cui oltre ai vostri dati personali verrà riportato il tipo di intervento che vi state accingendo a subire, i possibili eventi avversi, le possibili complicanze postoperatorie.
Il tempo di durata dell’intervento è variabile, da procedura a procedura ed il tempo è anche in funzione del tipo di situazione (gravità) che dovrà essere risolta. Solitamente la durata oscilla da 45 minuti alle due ore, questa previsione potrà subire delle oscillazioni in più o meno.

Ricovero
Nonostante la diversità delle procedure chirurgiche descritte in precedenza nella maggior parte dei casi si utilizza un ricovero di Day Surgery, cioè un ricovero di poche ore.
Dopo le procedure di ricovero e la sistemazione nella sua stanza, verrà compilata la cartella clinica, le verrà nuovamente spiegato l’intervento chirurgico e le verrà fatto firmare il consenso informato all’atto chirurgico, dopo la visita dello specialista anestesista durante la quale le verrà spiegata la tecnica anestesiologica più indicata per la procedura chirurgica le verrà fatto firmare anche il consenso alla procedura anestesiologica. Verrà quindi aiutato dagli infermieri a spogliarsi e ad indossare un camice per poter accedere nel blocco operatorio, se necessario verrà depilato (tricotomia).

Intervento chirurgico
L’intervento viene svolto in una sala operatoria completa di tutto, in presenza di uno specialista in anestesia e rianimazione e dell’equipe chirurgica, parteciperanno all’intervento anche due infermieri uno con il ruolo di ferrista, l’altro avrà il ruolo di collegamento tra il tavolo operatorio e i presidi che, per le necessità che di volta in volta, potranno rendersi utili.

Decorso postoperatorio
Nonostante la diversità delle procedure chirurgiche descritte in precedenza nella maggior parte dei casi si utilizza un ricovero di Day Surgery, cioè un ricovero di poche ore. Dopo l’intervento verrà riportato nella sua stanza per un breve decorso postoperatorio. In base alla tipo di anestesia utilizzata, generale, spinale o solo locale, comunque la degenza sarà di solo qualche ora. Sarà utile quindi organizzarsi in modo che qualcuno la possa venire a prendere in clinica o in ospedale per poter ritornare a casa, non potendo guidare l’autovettura dopo l’intervento. Durante il breve periodo di soggiorno in clinica è consigliato il riposo e verranno somministrati farmaci e liquidi. Potrebbe essere necessaria la somministrazione di farmaci antidolorifici per attenuare gli eventuali disturbi che potrebbero comparire quando l’attività dei farmaci utilizzati durante l’anestesia ridurranno la loro azione. Potrà con moderazione bere e successivamente anche alimentarsi.

Attività fisica
L’attività fisica e sportiva dovrà essere ridotta nelle prime due settimane dopo l’intervento. Dovrà evitare di sollevare pesi, praticare sport, fare lunghi viaggi in auto o praticare sesso anale. Potrà viceversa camminare e salire e scendere le scale.

Abitudini alimentari
Dovrà seguire una dieta equilibrata con l’assunzione di molta frutta e verdura cotte e crude. Le consiglio di evitare cibi particolarmente speziati e di non esagerare con l’alcool. Dovrà bere molta acqua (almeno due litri-8 bicchieri d’acqua).

Si modificherà la frequenza dell’evacuazione?
Dovrebbe avere un paio di consistenti svuotamenti intestinali al giorno, dal giorno successivo all’intervento.
Per raggiungere questo obbiettivo, in funzione anche delle sue abitudini e frequenza dell’alvo potrebbe rendersi necessaria l’assunzione di integratori a base di fibre. Qualora un giorno non dovesse evacuare, potrebbe essere necessaria l’assunzione di di prodotti emollienti delle feci, ed in caso di dolore antidolorifici se prescritti dal suo medico curante.

Dovranno essere rimossi i punti di sutura? Quando?
I punti utilizzati sono riassorbibili quindi non è necessario rimuoverli.
È normale che per alcune settimane si osserverà la fuoriuscita di materiale sieroso e/o sieroematico dalla fistola/e trattata/e. dovrà essere utilizzata una garza o una salviettina per non sporcare la biancheria intima.
Saranno inoltre utili controlli settimanali la cui durata dipenderà dall’andamento clinico del decorso postoperatorio.

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